淮南市“五個(gè)著力” 強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管

淮南市“五個(gè)著力” 強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管

2024年，淮南市醫(yī)保局深入貫徹落實(shí)黨的二十大精神，以習(xí)近平總書記關(guān)于醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的重要指示批示精神為指導(dǎo)，聚焦“五個(gè)著力”，強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，堅(jiān)決守好人民群眾的“保命錢”“救命錢”。截止到6月底，全市各級(jí)醫(yī)保部門查處醫(yī)藥機(jī)構(gòu)241家，查處追回違規(guī)金額461.46萬元。

一是著力加強(qiáng)日常監(jiān)督檢查。常態(tài)化開展監(jiān)督檢查，確保實(shí)現(xiàn)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常稽核、醫(yī)保部門抽查復(fù)查”三個(gè)全覆蓋。開展重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域違法違規(guī)使用專項(xiàng)檢查，追回違規(guī)金額54.44萬元。開展限定性別類診療項(xiàng)目異常結(jié)算專項(xiàng)排查，追回違規(guī)金額18.94萬元。開展糖化血紅蛋白檢驗(yàn)項(xiàng)目專項(xiàng)檢查，追回違規(guī)金額3.59萬元。

二是著力提升智能監(jiān)管功效。推行視頻監(jiān)控技術(shù)應(yīng)用，對(duì)基層定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)安裝視頻監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)視頻監(jiān)控全時(shí)段全覆蓋。淮南市納入視頻監(jiān)控監(jiān)管的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)153家，定點(diǎn)零售藥店879家。市醫(yī)保局安排專人負(fù)責(zé)視頻系統(tǒng)的使用，重點(diǎn)監(jiān)控刷卡結(jié)算區(qū)域，結(jié)合結(jié)算數(shù)據(jù)異常情況，隨時(shí)調(diào)取視頻助力監(jiān)管。推進(jìn)OCR審核應(yīng)用系統(tǒng)，將異地零星報(bào)銷、異地住院及異地門診慢特病病歷等相關(guān)資料，掃描錄入系統(tǒng)后進(jìn)行識(shí)別，對(duì)市外醫(yī)療不規(guī)范行為進(jìn)行有力審核。截止2024年6月底，OCR審核病歷918份，審核涉及金額880.39萬元。

三是著力健全信用管理制度。開展我市DIP付費(fèi)方式試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管信用體系建設(shè)工作，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果分級(jí)分類管理，評(píng)價(jià)結(jié)果納入信用記錄，與監(jiān)督檢查頻次、處罰裁量等掛鉤，推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自查自糾規(guī)范醫(yī)保基金使用行為，主動(dòng)履行醫(yī)保基金使用主體責(zé)任。2024年1季度，按照《淮南市醫(yī)療保障DIP試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)價(jià)暫行規(guī)定》，結(jié)合國家公共信用信息評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)淮南市81家主體展開信用評(píng)價(jià)，其中A級(jí)0條，占比0%；B級(jí)34條，占比42%；C級(jí)39條，占比48%;D級(jí)8條，占比10%。

四是著力完善協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。切實(shí)發(fā)揮維護(hù)基金安全領(lǐng)導(dǎo)小組的牽頭作用，綜合運(yùn)用協(xié)議、行政、司法等手段，嚴(yán)懲重罰欺詐騙保的單位和個(gè)人。2024年7月，向公安部門移交門診慢特病患者10余人的相關(guān)線索，涉及結(jié)算數(shù)據(jù)異常、疑似超量開藥等，請(qǐng)公安部門進(jìn)一步調(diào)查處理。

五是著力發(fā)動(dòng)社會(huì)監(jiān)督力量。充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督員在基金監(jiān)管中的重要作用，充分調(diào)動(dòng)其積極性，引導(dǎo)其當(dāng)好醫(yī)?；鸨O(jiān)管的宣傳員、監(jiān)督員和聯(lián)絡(luò)員。2023年9月，經(jīng)過通過自行申請(qǐng)、公開選聘方式，19名來自社會(huì)各界的申請(qǐng)人成為2023-2025年度市級(jí)醫(yī)療保障社會(huì)監(jiān)督員，參與醫(yī)保工作，為醫(yī)保事業(yè)獻(xiàn)策獻(xiàn)力。

來源： 市醫(yī)療保障局